各種申請書

Application Forms

各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。

保険証
被保険者証再交付申請書
EXCEL
PDF
被保険者証滅失届
EXCEL
PDF
被保険者住所変更届
EXCEL
PDF
※保険証の住所欄は各自訂正、余白がなくなった場合は添付
給付
傷病手当金請求書
PDF
※事業主・医師の証明が必要
療養費支給申請書
WORD
PDF
※本人・家族が療養費を立替え払いしたときは診療内容証明書と領収明細書が必要
※コルセット・ギプス・義眼代のときは医師の証明・領収証が必要
高額療養費支給申請書
PDF
海外療養費支給申請書
WORD
PDF
移送承認申請書
WORD
PDF
※医師の指示により入院(転医)させるときは医師の証明・領収証が必要
移送費支給申請書
WORD
PDF
※医師の指示により入院(転医)させるときは医師の証明・領収証が必要
第三者行為による傷病届
WORD
PDF
限度額適用認定申請書
WORD
PDF
特定疾病療養受療証交付申請書
WORD
PDF
貸付
高額医療費資金貸付申込書
WORD
PDF
出産費貸付申込書・借用書
WORD
PDF
慶弔
出産育児一時金(付加金)請求書
WORD
PDF
※医師の証明が必要
出産手当金請求書
WORD
PDF
※事業主・医師の証明が必要
埋葬料・埋葬料付加金請求書
WORD
PDF
※死亡診断書などの証明書が必要
扶養
被扶養者(異動)届
WORD
PDF
一般被扶養者 現況書
EXCEL
PDF
配偶者 現況書
EXCEL
PDF
子(18歳未満) 現況書
EXCEL
PDF
高齢受給者基準収入額適用申請書
EXCEL
PDF
退職
任意継続被保険者資格取得申出書
WORD
PDF
介護
介護保険適用除外届
WORD
PDF
事務担当者用
被保険者資格取得届
EXCEL
PDF
被保険者報酬月額算定基礎届
WORD
PDF
被保険者報酬月額変更届
WORD
PDF
被保険者氏名変更(訂正)届
WORD
PDF
産前産後休業取得者申出書
EXCEL
PDF
産前産後休業取得者変更(終了)届
EXCEL
PDF
産前産後休業終了時報酬月額変更届
EXCEL
PDF
育児休業取得者申出書
WORD
PDF
育児休業取得者終了届
WORD
PDF
事業所関係変更(訂正)届
WORD
PDF
※事業主の住所変更時は健保へ提出不要
適用事業所 所在地・名称 変更(訂正)届
WORD
PDF
被保険者資格喪失届
EXCEL
PDF
被保険者証回収不能届
WORD
PDF
※返納督促状の写しなどを添付
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