各種申請書
Application Forms
各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。
保険証
| 被保険者証再交付申請書 | EXCEL |
PDF |
|---|---|---|
| 被保険者証滅失届 | EXCEL |
PDF |
| 被保険者住所変更届 | EXCEL |
PDF |
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※保険証の住所欄は各自訂正、余白がなくなった場合は添付
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給付
| 傷病手当金請求書 | PDF |
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|---|---|---|
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※事業主・医師の証明が必要
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| 療養費支給申請書 | WORD |
PDF |
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※本人・家族が療養費を立替え払いしたときは診療内容証明書と領収明細書が必要
※コルセット・ギプス・義眼代のときは医師の証明・領収証が必要
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| 高額療養費支給申請書 | PDF |
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| 海外療養費支給申請書 | WORD |
PDF |
| 移送承認申請書 | WORD |
PDF |
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※医師の指示により入院（転医）させるときは医師の証明・領収証が必要
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| 移送費支給申請書 | WORD |
PDF |
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※医師の指示により入院（転医）させるときは医師の証明・領収証が必要
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| 第三者行為による傷病届 | WORD |
PDF |
| 限度額適用認定申請書 | WORD |
PDF |
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | WORD |
PDF |
貸付
| 高額医療費資金貸付申込書 | WORD |
PDF |
|---|---|---|
| 出産費貸付申込書・借用書 | WORD |
PDF |
慶弔
| 出産育児一時金（付加金）請求書 | WORD |
PDF |
|---|---|---|
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※医師の証明が必要
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| 出産手当金請求書 | WORD |
PDF |
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※事業主・医師の証明が必要
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| 埋葬料・埋葬料付加金請求書 | WORD |
PDF |
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※死亡診断書などの証明書が必要
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扶養
| 被扶養者（異動）届 | WORD |
PDF |
|---|---|---|
| 一般被扶養者 現況書 | EXCEL |
PDF |
| 配偶者 現況書 | EXCEL |
PDF |
| 子（18歳未満） 現況書 | EXCEL |
PDF |
| 高齢受給者基準収入額適用申請書 | EXCEL |
PDF |
退職
| 任意継続被保険者資格取得申出書 | WORD |
PDF |
|---|
介護
| 介護保険適用除外届 | WORD |
PDF |
|---|
事務担当者用
| 被保険者資格取得届 | EXCEL |
PDF |
|---|---|---|
| 被保険者報酬月額算定基礎届 | WORD |
PDF |
| 被保険者報酬月額変更届 | WORD |
PDF |
| 被保険者氏名変更（訂正）届 | WORD |
PDF |
| 産前産後休業取得者申出書 | EXCEL |
PDF |
| 産前産後休業取得者変更（終了）届 | EXCEL |
PDF |
| 産前産後休業終了時報酬月額変更届 | EXCEL |
PDF |
| 育児休業取得者申出書 | WORD |
PDF |
| 育児休業取得者終了届 | WORD |
PDF |
| 事業所関係変更（訂正）届 | WORD |
PDF |
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※事業主の住所変更時は健保へ提出不要
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| 適用事業所 所在地・名称 変更（訂正）届 | WORD |
PDF |
| 被保険者資格喪失届 | EXCEL |
PDF |
| 被保険者証回収不能届 | WORD |
PDF |
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※返納督促状の写しなどを添付
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